「每天都有人來開退燒藥、止瀉藥，一要就是好幾盒。」「門診的藥幾乎都開空了。」
在社區(qū)醫(yī)生王爾惠的感受中，這段時間是「搶藥」的高潮。「現在第一波感染患者的癥狀還未完全消失，又因為許多患者聽說 XBB.1.5 病毒分支會引發(fā)腹瀉，因此不少人來提前儲備止瀉藥。」兩者疊加，來看病的幾乎都是來開藥的。
(資料圖片僅供參考)
由于前段時間藥品廠家直接庫存告急，王爾惠也擔心這波搶購潮會導致「真正需要的人吃不到藥，暫時沒有癥狀的人家里一大堆」。
除了這些針對癥狀的藥，處方藥也正在被「瘋搶」：治療新冠的抗病毒藥物被炒到 1.6 萬元一盒，還一藥難求；還有人聽聞某新冠患者進入 ICU 治療后，醫(yī)生使用了丙種球蛋白，就也提前儲備了好幾瓶。
有醫(yī)生公開表示，搶購丙種球蛋白的后果已經漸漸凸顯：有川崎病、新生兒溶血癥患者已經用不上丙種球蛋白。有患者說，「現在蛋白很難買，我花 2000 多元才買到。」而這約為平時價格的 4～5 倍。
在東北小城藥店工作的任媛記憶里，12 月中后半，購買蒙脫石散的顧客明顯多了起來。
「賣的很快，基本上每個人都要買三盒以上。」兩天之內蒙脫石散就賣光了，她告訴顧客三天后會有貨。之后蒙脫石散剛一到貨，又馬上銷售一空了。直到現在藥架上還是空的，任媛還在等待到貨的消息。
同樣，在北京某醫(yī)院急診科工作的馬晨也表示，「聽門診反映，止瀉藥已經全部脫銷了。退燒藥也賣得緊俏。」仍有許多已「陽康」的患者擔心再次發(fā)燒，又來開一些退燒藥。同一時間，「蒙脫石散」沖上熱搜第一：許多購藥的人也不清楚該不該買，只是想有點準備。
但事實上，嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，一直以來在新冠各毒株感染中都不罕見。血管緊張素轉化酶 2 （ACE2）作為新冠病毒進入細胞的主要受體，除在肺部表達外，在腸道的表達量也較高。新冠病毒各個變異株，包括 XBB 系列變異株，都會感染腸道黏膜細胞。
因為個體差異的存在，是否出現腸道臨床癥狀則因人而異。因此，XBB.1.5 這一進化分支同樣也有可能導致胃腸道癥狀，但目前并沒有證據提示它比其他毒株更容易導致嚴重的腹瀉。
因此，與門診的止瀉藥儲備熱潮相反，在急診科的馬晨說，他們幾乎沒有給患者吃過止瀉藥。
「在第一波疫情中，急診收入院的患者約有 10% 已經出現了腹瀉，但癥狀都不會很重，一般 3 天左右會自行好轉。」馬晨解釋，腹瀉和咳嗽類似，是機體自我清理的方式，在不嚴重的情況下，沒有必要去用藥物干預。
除針對癥狀的退燒藥、止瀉藥以外，能治療新冠的抗病毒藥物等也被人炒作、以高價賣出。
根據國家試行第十版新冠感染診療方案，奈瑪特韋片/利托那韋片、阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊等被列入抗病毒治療使用藥物，其中前兩者被許多人搶購。兩種藥物均為處方藥，在搶購熱潮的背后，醫(yī)院開出處方正在使用嚴格的標準。
圖源：《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》
以奈瑪特韋片/利托那韋片為例，第十版診療方案中要求患者應在發(fā)病 5 天內，輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素，才能使用該藥物。但在實際的臨床場景中，有更加詳細、明確的標準。馬晨表示，「在我們醫(yī)院只有收入病房的患者可以開、且需要在發(fā)病 5 天內、CT 值小于 30，或發(fā)病超過 5 天但 CT 值仍低于 30 的重癥患者。」
評估肝腎功能后，經由藥學會診，藥品才會到患者手中。但馬晨坦言，盡管相對于可開出的處方數量，藥品庫存算充足，但實際上他們并沒有開出多少藥。「首先，收入病房的新冠患者老年人居多，可能患有尿毒癥等肝腎疾病，使用該藥利大于弊。」
「并且，我們現在都是盡量先收病重的患者，而這些患者幾乎病程都超過了 10 天。」也就是說，從最初起絕大多數的患者可能已經不具備用藥的資格。按照第十版的要求，患者在使用該藥物的當下為「輕、中癥患者，但具備進展為重癥的高風險因素」，而由于當前急診有大量待救治的患者，輕癥患者往往都會被要求先回家休息。
醫(yī)生們也看到了其中的矛盾。有患者經歷了「因輕癥先回家治療——發(fā)展為重癥后入院——已錯過抗病毒藥物窗口期」的過程，作為醫(yī)生馬晨無法去改變，只能盡可能治療好手中的患者。
根據人民日報健康客戶端報道，目前該口服藥在北京、上海的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，經醫(yī)生評估后可以開到。北京朝陽區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員表示，開藥的條件較為嚴格。對此，同樣身為社區(qū)醫(yī)生的王爾惠也認為，嚴格的條件是必須的。「這是為了保障用藥安全，也是為了能讓更多真正需要的人用上藥。」
嚴格的標準下，出現了部分患者經其他渠道購買該藥、且自行服用的情況。對此資深公共衛(wèi)生與流行病學專家曾光公開表示：「輝瑞 Paxlovid 并不是新冠特效藥，建議大家在醫(yī)生的指導下服用，不建議自行服用，它存在一些副作用。」
而除了以上兩種藥物，還有一種和新冠治療并沒有直接關系的藥物——丙種球蛋白也被搶購。
丙種球蛋白也叫免疫球蛋白，通常用于免疫缺陷病患者治療。那么對于新冠，丙種球蛋白能夠起到治療作用嗎？
實際上，在新冠臨床相關研究中，丙種球蛋白的作用并不明顯。有小型回顧性研究[1][2]發(fā)現丙種球蛋白可降低重癥新冠患者的 28 日死亡率、縮短住院時間，但隨機對照研究[3]和大型 meta 分析[4]均未發(fā)現丙種球蛋白對重癥新冠患者死亡率或接受機械通氣的幾率有任何影響。
2023 年 1 月 4 日，《中華結核和呼吸雜志》在線發(fā)表《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》，在抗病毒治療方面明確提出，不推薦丙種球蛋白。
《推薦意見》截圖
《意見》專家組成員、解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學部主任醫(yī)師解立新表示，之所以不推薦丙種球蛋白治療，是因為缺少循證醫(yī)學證據。
盡管有部分醫(yī)院診療經驗納入丙球，但在臨床實操上，醫(yī)生們的態(tài)度也更加謹慎。浙江省某三甲醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師李明紅表示，現在該不該用丙種球蛋白存在爭議；深圳市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師孟新科表示，自己目前負責醫(yī)院內 20% 的新冠重癥患者，他從未開出過丙種球蛋白的處方，但他知道其他醫(yī)生開過。
「這種情況下往往是大劑量沖擊，一定程度上的體液免疫有效，但也可能引發(fā)并發(fā)癥，例如增加心臟負荷。」孟新科對丙種球蛋白謹慎又謹慎，不敢輕易開。
而「搶購丙種球蛋白」由此而起。盡管目前第十版診療方案也未提到丙種球蛋白，但網絡上「我父親用了丙球，白肺了 70%，現在已經好了」「我媽媽在 XX 醫(yī)院，醫(yī)生用了丙球」等消息仍然層出不窮，部分患者抱著「先備著，反正沒壞處」的念頭，在醫(yī)院之外的地方購入了丙球。
曾有醫(yī)生在社交平臺上說，「搶購丙種球蛋白的惡果已經顯現，川崎病患者買不到蛋白了。」而在評論下方，是新冠患者們在四處詢問哪里有的賣。中華醫(yī)學會感染病分會常委、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院疑難感染病中心主任彭劼表示，這涉及到原則問題：「不得提前儲備其他疾病的一線用藥作為輔助用藥。」在獻血人數不足的當下，搶購正在進一步擠壓著這些人的生存空間。
同時，醫(yī)生們還在擔心丙種球蛋白私自儲存和使用造成的次生災害。由于丙種球蛋白制劑在常溫下放置太久，會導致球蛋白變質，因此通常會 2～8 度避光保存，而自行購買的患者往往不了解這一點，最后即便醫(yī)生表示可以用丙球，也不會用患者手中的那瓶。
當被醫(yī)生拒絕后，許多患者舍不得手中高價搶購的丙球，轉而去小診所輸液。「這是非常危險的，可能造成過敏、輸液反應，甚至誘發(fā)心衰。特別是當患者本身心臟功能差、或腎功能不全，輸入丙球后可能會拉水。」彭劼曾遇到不止一個這樣的患者，在小診所輸入丙球后，又折騰進了急診室。「有的患者將免疫球蛋白當成神奇補品，他們希望能提高免疫力，避免感染新冠，這是不可能的。」
許多醫(yī)生都認為，搶購類似的生物制品，和囤退燒藥、止瀉藥等性質不同，各種形式的提前儲備都不妥。李明紅表示，盡管它的供應量不會直接影響重癥患者的數量，但仍可能會造成其他的次生災害。
「我們更應該重視這些處方藥的源頭，究竟是如何流入市場的。這需要上級單位加強生物制品管制，防止進入民間私自買賣。」彭劼表示。
醫(yī)生們感受到，搶購丙種球蛋白的風潮正在回落。李明紅提出這與發(fā)熱門診的數量相關，「現在門診人數已有下降，年后可能會再有一個小高峰，但不會像現在這么厲害。我相信丙種球蛋白的搶購不會更久。」他們仍在身體力行地呼吁不要提前儲備，免于讓真正的免疫疾病患者陷入斷藥危機。
近期國家衛(wèi)健委表示，當務之急仍是保障好群眾的就醫(yī)用藥，要多平臺擴大醫(yī)療服務供給，增加相關藥品供應；浙江省醫(yī)保局發(fā)布《關于重申進一步做好慢性病「長處方」醫(yī)療救治工作的緊急通知》，表示將切實保障慢性病患者用藥需求，全面落實慢性病長處方服務；上海市衛(wèi)健委發(fā)布《關于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施意見》，提出將保障用藥需求，落實基本藥物制度等政策，逐步統一轄區(qū)內、醫(yī)聯體內醫(yī)療機構慢性病用藥品種。
圖源：央廣網微信公眾平臺
致謝：本文經 中國醫(yī)學科學院藥物研究所副研究員 呂曉希、山東省立第三醫(yī)院 臨床藥師 靳浩檳專業(yè)審核
文中 王爾惠、馬晨、李明紅均為化名
參考資料：
[1]Xie Y, Cao S, Dong H, et al. Effect of regular intravenous immunoglobulin therapy on prognosis of severe pneumonia in patients with COVID-19. J Infect. 2020;81(2):318-356. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.044
[2]Herth FJF, Sakoulas G, Haddad F. Use of Intravenous Immunoglobulin (Prevagen or Octagam) for the Treatment of COVID-19: Retrospective Case Series. Respiration. 2020;99(12):1145-1153. doi: 10.1159/000511376
[3]Tabarsi P, Barati S, Jamaati H, et al. Evaluating the effects of Intravenous Immunoglobulin (IVIg) on the management of severe COVID-19 cases: A randomized controlled trial. Int Immunopharmacol. 2021;90:107205. doi: 10.1016/j.intimp.2020.107205
[4]Marcec R, Dodig VM, Radanovic I, et al. Intravenous immunoglobulin (IVIg) therapy in hospitalised adult COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2022;32(6):e2397. doi: 10.1002/rmv.2397
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